カウンセリング予約

カウンセリング・ご相談を受け付けております。具体的な手術方法やアフターケアまでドクターが詳しくご説明いたします。
※印の付いた項目全てにご記入いただき、「入力内容を確認する」ボタンをクリックしてください。
モニター募集をご覧いただき、応募していただく方はモニター応募の項目にチェックを入れてください。

<ご注意ください!>

  • 医師の都合によりご希望に沿いかねる場合があります。
  • 急なカウンセリングをご希望の場合は、お電話(0120-961-929)にてご予約ください。
  • 未成年の方の場合は同意書が必要となります。
  • 2022年4月1日より成年年齢が18歳となりました。成年の場合でも20歳未満の場合は同意書が必要なケースがあります。ご注意ください。

    ●18歳未満(未成年)  同意書が必要
    ●18歳以上 20歳未満   「10万円未満の施術」 同意書不要
    ●18歳以上 20歳未満   「10万円以上の施術」 同意書が必要

    同意書はこちらからダウンロード&印刷をしていただき、必要事項をご記入・ご捺印の上、来院時に受付へお渡し下さい。
  • hotmail・outlook.jpなどのメールアドレスをお使いの場合、返信が届かない場合があります。
    お電話でお問い合わせ頂くか、別のメールアカウントでお問い合わせくださいますようお願いいたします。
お名前 ※必須
年齢
電話番号(半角) ※必須
Mail(半角) ※必須
性別 男 
来院有無 来院したことは無い  来院したことがある
診察券番号
※ユリシスクリニックに来院したことがある方(診察券をお持ちの方)は、診察券番号をご記入ください。
モニター応募 モニター応募
第一希望日時
ご予約の際は休診日をご確認ください。
第一希望日   
時間
※必須
第二希望日時 第二希望日   
時間
※必須
ご相談内容